Регистрационная карточка-заявление (физ.лица)

Приложение 4

к правилам государственной

регистрации маломерных судов,

поднадзорных ГИМС МЧС России

__________________________

         ^{присвоен  регистрационный (бортовой) номер}

Регистрационная карточка – заявление судовладельца

Руководителю _____________________________________________________________

                          ^{орган  государственной  регистрации  маломерных судов,  субъект Российской Федерации}

От гр-на (ки) ______________________________________________________________

                                                                                   ^{фамилия, имя, отчество}

Дата рождения __________ Место рождения ___________________________________

                                                                                         ^{субъект Р.Ф.,   населенный  пункт}

Гражданство ___________________ Место жительства: __________________________

                                                                                                                                                               ^{почтовый  индекс, субъект Р.Ф.,} _________________________________________________________________________

                               ^{район,   населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус,  квартира, телефон}

Место работы _____________________________________________________________

Паспорт: серия ___________№_______________ дата выдачи _____________________

выдан ____________________________________________________________________

Индивидуальный  номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________

Прошу зарегистрировать судно и право _____________________________ на судно

                                                                                                                                  ^{вид  права}  

в размере  ^{___________________________________} на основании  документов  (указаны на обороте)

                           ^{размер доли  в общей собственности  в  %}

Тип и модель ________________________________ Название _____________________

Идентификационный (IМО)№ _________Судоверфь, место и год постройки ________

__________________________________________________________________________

Стр.(Зав.) № ____________________Материал корпуса___________________________

Длина _________м,            ширина ________м,            высота борта _________м,

min  высота надв. борта _________м,      вместимость _________________ тонн,

грузоподъемность ___________кг,                  пассажировместимость ___________чел.

Район и условия плавания __________________________________________________

Тип и марка главных двигателей или ПЛМ ____________________________________

_____________________________________________________количество__________

Заводские номера двигателей________________________________________________

Мощность двигателей (суммарная) _________л.с.,   (______кВт.)

Количество  парусов ________,                 площадь парусов (суммарная)________м².

Прежние регистр. № и название судна _________________________________________

Место прежней регистрации судна ___________________________________________

                                                                                                                 ^{орган  прежней  регистрации  и его местоположение}

Место постоянной стоянки судна _____________________________________________

                                                                                                                                          ^{наименование и адрес базы}

Я предупрежден, что о любом изменении сведений, включенных в настоящую регистрационную карточку и судовую книгу, я обязан сообщить в орган регистрации, в котором зарегистрировано мое судно, в течение двух недель со дня, когда мне стало известно о таком изменении.

"____"_________________20___г.              _____________________________________

                                                                                                                              ^{подпись  и  фамилия    судовладельца}

^{ПЕРЕЧЕНЬ}

^{документов, подтверждающих законность приобретения судна}

Выдан судовой билет серии ______ № ___________                                                                  

Дата выдачи: "____" _______________20     г.

Правовые документы погашены и оставлены судовладельцу.

Государственный инспектор

по маломерным судам  ___________________                    _________________

                                                                                             ^{подпись                                                                                 фамилия}